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        1. 應重視血脂指標的聯合監測與綜合分析
          發布時間:2017-06-09 ????文章來源:www.69ic.com??????? 點擊次數:417

            應重視血脂指標的聯合監測與綜合分析

            □ 周 新

            目前,我國動脈粥樣硬化(AS)性心腦血管疾病發病率呈上升的趨勢。AS性疾患是遺傳因素加外界環境因素共同導致的疾病,其中脂代謝紊亂是重要致病因素之一。進行血脂水平的監測,對于防治AS性心腦血管疾病有重要臨床意義。

            血脂水平如何監測,如何組合是臨床極為關注的問題?,F就目前臨床血脂監測有關內容作一簡述。

            一、血脂監測指標

            動脈粥樣硬化是一種慢性、進行性和多種因素引起的多發性動脈內膜疾病,在內膜表面逐漸形成隆起的斑塊。該斑塊一般由一個壞死的脂質核心和一層纖維性組織即纖維帽組成,纖維帽中膠原細胞和膠原基質的數量對于粥樣斑塊的穩定性起有重要的作用。然而斑塊向管壁內突出的程度與血流量密切相關,某些因素導致斑塊破裂又是急性冠狀動脈綜合征發生中的一個最重要的始動因素。AS病理特征是血管壁粥樣斑塊中存在的代謝物主要是膽固醇(TC),少量甘油三酯(TG)和脂蛋白(a)[Lp(a)]等脂類。血管壁中的脂質沉積與血脂水平密切相關。

            目前臨床常用的血脂指標包括脂質水平的總膽固醇,甘油三酯;脂蛋白水平的高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、脂蛋白(a);載脂蛋白(apo)水平的apoA I、B100、CⅡ、CⅢ、E等。

            1997年我國的“血脂異常防治建議”提出TC、TG、LDL-C、HDL-C等4項指標進行檢測,2003年中華醫學會檢驗分會血脂專家委員會制訂的“關于臨床血脂測定的建議”中建議至少測定TC、TG、HDL-C、LDL-C

            4項,有條件的實驗室可增加測定Lp(a)、apoA I、apoB。若僅檢測血漿TC和TG,是不足以反映脂代謝紊亂,盡管TC正常水平,其HDL-C和LDL-C有可能出現異常。

            目前公認血漿LDL-C升高是冠心病的主要危險因素之一。除上述我國2項建議外,美國全民膽固醇教育計劃(NCEP)的成人治療專家組Ⅲ(ATPⅢ)均以降低LDL-C為首要治療目標值。國際上,NCEP專家組最近(2004年)綜合分析ATPⅢ公布之后完成的5項大規模臨床試驗結果顯示,利用他汀類藥物降低TC、LDL-C和TG、升高HDL-C,尤其是大幅度降低LDL-C,冠心病的死亡率和致殘率、總死亡率明顯降低,非心血管病死亡(如癌癥等)并未增加。

            同樣,HDL-C也是一項極具重要臨床意義的檢測指標。大量流行病學及臨床研究資料充分顯示,血漿 HDL-C水平與冠心病發病呈負相關,低HDL-C血癥是冠心病強有力的預測指標。NCEP ATP Ⅲ中指出HDL- C<1.0 mmol/L為異常低值,并將其作為分析個體冠心病危險時應考慮的一項重要危險因素。有報道,HDL-C每升高0.026 mmol/L,冠心病的危險度降低2%~3%。從臨床防治AS性冠心病考慮,依照HDL-C水平的正常與否,對AS性冠心病防治可采取不同的防治方式。

            如此2項極為重要的臨床意義的指標,作為臨床醫師和檢驗醫師都應有足夠的認識和重視。

            二、血脂測定方法學

            血脂檢測的操作過程中,易受許多因素的影響,使測定結果有可能不準確。為了適應我國臨床實驗室在血脂測定及血脂指標綜合分析的臨床需要,中華醫學會檢驗分會血脂專家委員會,經過近乎2年的調查研究和討論,最后形成共識,提出《關于臨床血脂測定的建議》,發表于《中華檢驗醫學雜志》2003年26卷3期,供全國醫學檢驗界參考。希望按推薦的方法進行檢測,使其結果準確可靠,為臨床血脂代謝紊亂等疾病的風險評估做出正確的判斷。

            LDL測定問題,7項血脂指標中,除LDL-C外,其余6項一定要實際測定,惟獨LDL-C可以通過實際檢測或運用Friedewald公式進行運算。該公式計算結果的使用是有條件的:(1)空腹血清不含乳糜微粒;(2)血漿TG濃度在4.60 mmol/L以下;(3)Ⅲ型高脂血癥除外。該公式是Friedewaled于1972年總結的一個經驗式,LDL-C=TC-[HDL-C+(TG×1/5)],公式中的血清(漿)中的TG是否能反映個體的真實水平,易受受檢者禁食狀態、儀器檢測的試劑和方法學等多種因素的影響。當初(1972年)人們已認識到血脂項目中LDL-C的重要臨床意義,然而當時沒有準確測定的方法學,現在進行準確測定已是一項常規方法。在血脂水平異常條件下,不經實際測定,而直接通過此公式計算出LDL-C含量是不可信的,應該以實際測定的數據為依據。

            對血脂檢測的標本一定空腹12 h以上采血,若在非空腹狀態下,所測結果僅有TC和HDL-C值可用。

            三、Lp(a)指標的臨床價值

            隨著科學技術的發展,檢測Lp(a)技術已很成熟,目前臨床常規監測血漿(清)Lp(a)指標已是很容易進行的。

            Lp(a)是公認的致AS的獨立危險因素。Lp(a)可分為LpF、LpB、LpSl、LpS2、LpS3和LpS4 6種表型。有報道,血中Lp(a)濃度不同,各表型分布比例在變化,Lp(a)亞型分子量大小與Lp(a)濃度呈逆相關。測定方法不同,其參考值也不同。血漿Lp(a)水平,不受年齡、性別和藥物的影響,大多數患者呈家族聚集性,與遺傳因素有關。

            有報道,按血漿Lp(a)>150 mg/L統計,健康人群占12%,急性心肌梗死(AMI)占37%,腦血管病(CVD)占31%,AMI人群中冠狀動脈硬化指數(CI)與Lp(a)血中濃度呈正相關。健康成人血漿Lp(a)水平由0~1000 mg/L,分布范圍很寬。健康人與AS心腦血管病患者的血漿Lp(a)水平呈交叉狀態。目前尚無能代表中國人群的血漿Lp(a)水平的調查報告。我院自1998年開始,血脂7項指標同時進行聯合監測,對我院2001至2003年的19921位檢測血脂的標本結果統計,Lp(a)在300~1000 mg/L的比例占總數的20.25%,在500~1000 mg/L范圍的占總數的8.26%。其比例之大是很可觀的。在血脂監測中,增加血漿Lp(a)指標檢測實屬必要。臨床不將其作為常規監測,有可能使高Lp(a)患者漏檢。高Lp(a)水平的人,雖然不能認為一定會患AS,然而他是屬于AS的高危人群,其個人有可能得不到重視和預防。

            Lp(a)水平的群體含量呈偏態分布,故統計描述時不能簡單選用算術平均數法,應采用中位數或幾何均數。據了解,有關Lp(a)水平統計的學術論文中,很容易與其他6項指標同樣以算術平均數計算,呈現設計錯誤,統計錯誤,值得引起重視。

            四、血脂的危險水平

            80年代以來,主張以冠心病(CHD)為代表的AS性疾病的危險水平作為血脂高低的分類,根據大規模前瞻性流行病學調查資料及臨床經驗,在循證基礎上,經過專家討論認為,以CHD危險度較低時的血脂水平定義為合適水平。

            我國1997年“血脂異常防治建議”中已有相應的建議。2002年NCEP ATPⅢ中,分別對TC、TG、HDL-C、 LDL-C水平作了相應的定義,如LDL-C<2.6 mmol/L為最適水平,并作為CHD患者降脂治療的第一目標值。血漿TC<5.2 mmol/L為最適水平,5.2~6.2 mmol/L為危險域值;TG<1.7 mmol/L為最適水平;HDL-C<1.0 mmol/L為低水平,此數據應該是我國公認為臨床對高脂血癥和AS防治的依據,如果將血TC最適水平提得過高,既無依據也極容易出現高脂血癥假陰性結果。

            五、重視代謝綜合征的防治

            代謝綜合征是指糖耐量異常有關的高胰島素血癥、高TG血癥、低HDL-C血癥和高血壓同時存在而出現的綜合征,稱為代謝綜合征。其特征是腹部肥胖、致AS異常血脂(TG升高、小而密LDL顆粒增加、低HDL-C)出現、高血壓、胰島素抵抗以及促血栓形成和炎癥狀態。由于生活水平的提高,既缺乏合理的膳食搭配,又缺乏運動,肥胖者越來越多,與此同時,糖尿病也越來越多,諸多因素均使AS性疾病發病率增加。NECP ATPⅢ將糖尿病視為致AS的等同的危險因素。同時又將治療代謝綜合征作為第二治療目標,以non-HDL-C作為具體指標。Non-HDL-C無需單獨測定,等于TC-(HDL-C),即代表LDL-C與VLDL-C之和,該指標實屬是增加對高TG危險因素臨床意義的認識。

            目前,對代謝綜合征的診斷尚無統一標準,NCEP ATPⅢ對診斷標準定義為符合以下3個或3個以上條件者即可診斷為代謝綜合征:中心性肥胖(腰圍:男性>102 cm,女性>88 cm),高TG(≥1.70 mmoL/L)、低 HDL-C血癥(男<1.O mmol/L,女<1.3 mmol/L)、空腹血糖≥6.1mmol/L、血壓≥140/90mmHg等,其中血壓值是指作為危險評估時的血壓值,并不考慮此人是否正在接受高血壓治療。另外上述腰圍值是不符合中國人的體型要求,具體到中國人腰圍大于多少才算中心性肥胖還有待大量流行病學調查。為什么如此重視腰圍呢?腰圍大小主要表明腹部脂肪的蓄積量,腹部脂肪(含內臟脂肪)量是體內最大的脂肪貯存庫,常以脂肪酸形式出入,易造成高TG血癥,從而有可能導致AS的形成。有報道,通過冠脈造影確認的冠心病患者,約有25%為肥胖者。

            六、預防高脂血癥應“從娃娃抓起”

            動脈粥樣硬化可始發于胎兒。隨者生活水平的提高,營養狀況良好,我國肥胖兒童逐漸增多,對兒童的高脂血癥要引起全社會高度關注,對兒童血脂的定期監測應引起足夠的重視。在兒童高脂血癥管理中,血清TC最佳值為<4.4 mmol/L,臨界值為4.4~5.1 mmol/L,≥5.2 mmol/L屬于高值;血清LDL-C最佳值為<2.8 mmol/L,臨界值為2.8~3.3 mmol/L,≥3.3 mmol/L屬于高值。

            有高脂血癥(含雙親中有1人血清TC>6.2 mmol/L)或動脈粥樣硬化家族史的兒童應從2歲開始監測,必要時對其家族全體成員應進行血脂監測,查明是繼發性還是遺傳性的可能原因,提倡改善生活方式(TLC)進行預防,必要時要進行藥物治療,治療的理想目標值應是LDL-C<2.8 mmol/L。一般兒童可考慮從10歲開始檢測。 結合我國國情,在中等以上城市,預防高脂血癥和動脈粥樣硬化病的發生,應該考慮從兒童時代開始“從娃娃抓起”。(參考文獻略)●(武漢大學中南醫院)

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